CPF Informe somente números

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DADOS BANCÁRIOS (BANRISUL)
FILIAÇÃO

Você é asociado?

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Solicito a aplicação de dose da vacina contra a gripe, desde já, autorizo o respectivo desconto na minha folha de pagamento ou débito em conta corrente do valor da minha vacina e/ou das pessoas indicadas, se houver.

(X) Manifesto que estou ciente do regramento para participação na Campanha de Vacinação 2024, constante no site da APROJUS, sobretudo que o pagamento autorizado aqui não poderá ser cancelado. A impossibilidade de desconto acarretará no cancelamento da autorização e perda da dose ou das doses reservadas.

(X) Manifesto que estou ciente que deverei informar sobre quaisquer problemas de saúde ou alergias, meus ou das pessoas por mim indicadas, que possam ser incompatíveis com a aplicação da vacina, quando solicitado pelo profissional responsável pela aplicação da vacina.

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APLICAÇÃO DA VACINA

(Marque abaixo a opção desejada)

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