Ficha de Cadastro Plano Odontológico

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Dados de Identificação

Filiação

Endereço Residencial

Dados de Cobrança

DEPENDENTES

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UNIODONTO

O ASSOCIADO acima identificado como TITULAR no Plano Odontológico UNIODONTO PORTO ALEGRE COOPERATIVA ODONTOLOGICA LTDA., inscrita no CNPJ/MF sob o nº 88.938.089/0001-82, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº 36.643-9, autoriza a ASSOCIAÇÃO DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO PÚBLICO DO RIO GRANDE DO SUL - APROJUS, efetuar o débito em conta corrente no BANRISUL e/ou em seu contracheque em casos de portabilidade para outros bancos da sua mensalidade e de seu(s) dependente(s) assim como o valor referente a taxas de adesão inscritos do plano. O associado compromete-se assim a permanecer no Plano Odontológico por um período mínimo de 12 (doze) meses. O associado fica ciente de que, caso solicite seu desligamento do quadro social da APROJUS, o Plano Odontológico Uniodonto objeto desse termo será, automaticamente, cancelado, devendo quitar as dívidas contraídas durante à vigência do contrato.

UNIMED ODONTO

1. NOME COMPLETO, E CPF OBRIGATÓRIO para maiores de 16 anos e para menores quando houver; 2. PERMANÊNCIA MÍNIMA DEPENDENTES OBRIGATÓRIA DE 1 ANO NO PLANO (multa: parcelas a vencer até o aniversário); 3.Isenção de Carências para adesão massa inicial até 10/09/2019; 4.CARÊNCIAS: urgência 24h, diagnóstico 24h, prevenção 60 dias, radiologia 60 dias, dentística 60 dias, periodontia 90 dias, endodontia 90 dias, demais procedimentos 180 dias; 5.Reajuste anual somente IPCA; 6. O abaixo assinado, autoriza a APROJUS o desconto do Unimed Odonto em minha RHE Funcional; 7. Estou ciente que o convênio odontológico ao qual estou aderindo é uma parceria entre a Unimed Odonto e a APROJUS.

ODONTOPREV

Sirvo-me da presente para AUTORIZAR a Contratante a proceder minha adesão, bem como de meu(s) Dependente(s) identificados, ao Plano Odontológico operacionalizado pela OdontoPrev S.A., empresa com sede no Município de Barueri, Estado de São Paulo, na Alameda Tocantins, 125 - 15º andar, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 58.119.199/0001-51 e na ANS sob o nº 30194-9. De outra parte, declaro, para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo com as seguintes normas de utilização do Plano Odontológico, além daquelas constantes no Manual do Beneficiário, às quais me obrigo, por mim e por meus Dependentes. a) Os Beneficiários Dependentes devem, obrigatoriamente, estar inscritos no mesmo tipo de Plano Odontológico por mim optado. b) Havendo a possibilidade, conforme determinação da Contratante, de alteração de Plano de Benefícios para outro que ofereça maior ou menor número de eventos cobertos, quaisquer solicitações nesse sentido serão estendidas, necessariamente, para todo o meu grupo familiar. c) Para aceitação, pela Contratante, de meu pedido de alteração do Plano Odontológico vigente que tenha maior número de eventos cobertos para outro que tenha menor número de eventos cobertos, deverei ter permanecido por um período de 12 (doze) meses da data da minha adesão, ou de qualquer de meus Dependentes, ao Plano Odontológico. d) Caso a minha exclusão e/ou de meus Dependentes, seja realizada dentro do período de 12 (doze) meses, contados da data da minha adesão e/ou de meus Dependentes, ao Plano de Benefícios, considerados individualmente, a Contratante poderá, a título de cláusula penal, cobrar-me o correspondente ao valor da taxa mensal per capita (por Beneficiário), vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis), considerando-se cada um dos excluídos. Caso, no futuro, eu venha a ter interesse na minha inclusão e/ou de meus Dependentes, no mesmo Plano de Benefícios, ou em outro, poderei fazê-lo a qualquer tempo, mediante anuência da OdontoPrev S.A e o cumprimento de novo período de carência. e) O valor da Taxa Mensal Individual será reajustado na forma e nas condições determinadas no Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Plano Odontológico, celebrado entre a Contratante e a OdontoPrev S.A. f) Perante a Contratante e perante terceiros, sou o(a) único(a) responsável pela correta utilização do Plano Odontológico ora adquirido, respondendo integralmente pelos atos praticados por mim e por qualquer de meus Dependentes. g) Declaro ter recebido, previamente à assinatura do presente Termo, o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde – MPS. h) Em caso de dúvidas sobre o Plano Odontológico, deverei entrar em contato com a OdontoPrev S.A. por meio do Disque OdontoPrev: 0800 702 9000. i) Havendo rasuras e/ou preenchimento incompleto do Quadro Preambular supra, a presente solicitação será considerada nula e sem efeito.

SOPREVI

Eu, o(a) TITULAR, acima qualificado(a) no quadro "A", manifesto minha vontade de aderir, pelo presente Termo de Adesão, ao Plano Odontológico Coletivo por Adesão mantido pela Operadora, SOPREVI - SERVIÇO ODONTOLÓGICO PREVENTIVO INTEGRADO LTDA, pessoa jurídica de direito privado, com sede na Rua Quintino Bocaiúvanº 694, conj. 708, Porto Alegre, RS, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 89.455.315/0001-37 e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº 40324-5, a mim oferecido em consonância com "Contrato de Prestação de Serviços Odontológicos - Plano Odontológico Coletivo por Adesão" firmado entre a Associação dos Servidores do Ministério Público - APROJUS, de um lado, e a Operadora, de outro, comprometendo-me assim a permanecer no Plano Odontológico por um período mínimo de 12 (doze) meses.